Самые распространенные заболевания — это возрастная макулодистрофия и диабетическая ретинопатия. Их особенно важно диагностировать как можно раньше, так как на начальных стадиях они себя никак не проявляют.
О методах диагностики и лечения проблем с сетчаткой рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».
Самые распространенные заболевания сетчатки условно можно разделить на две группы. Как рассказала Ирина Усунгван, врач-офтальмолог офтальмологической клиники «Эксимер», первая — это заболевания, связанные со структурными изменениями оболочек глазного яблока. К ним относятся дегенерация макулы с поражением желтого пятна, разрывы, периферические дистрофии, отслойки сетчатки. Вторая группа — это заболевания, связанные с изменением кровеносных сосудов, которые прилегают к глазному яблоку. Сюда относится диабетическая ретинопатия у больных сахарным диабетом, а также окклюзия сосудов сетчатки при гипертонической болезни.
— Особую социальную значимость сейчас приобретает возрастная макулодистрофия. Это наиболее распространенная патология сетчатки у пациентов пожилого возраста, — добавила Елена Клюшникова, заведующая офтальмологическим отделением СЗГМУ им. И. И. Мечникова, врач-офтальмолог высшей категории, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ. — Благодаря современному диагностическому оборудованию мы выявляем это заболевание все чаще и чаще. И поскольку это возраст-ассоциированное заболевание, его рост связан и с увеличением продолжительности жизни наших пациентов.
— Самые распространенные заболевания сетчатки — возрастная макулярная дегенерация, диабетическая и постокклюзионная ретинопатии — опасны тем, что могут протекать бессимптомно на ранних стадиях, но в запущенных случаях приводят к необратимой потере зрения, — дополнила Владислава Фомичева, заместитель главного врача, врач-офтальмолог, хирург-ретинолог клиники «Счастливый взгляд».
— У детей к самым распространенным поражениям сетчатки относится так называемая ПВХРД — периферическая витреохориоретинальная дистрофия сетчатки. Сначала на крайней периферии, достаточно трудной для осмотра, появляются зоны ухудшенного питания сетчатки, снижения перфузии (кровотока), — рассказала Марина Зерцалова, ассистент кафедры офтальмологии СПбГПМУ. — Связано это с растяжением глаза в передне-заднем направлении — как правило, из-за прогрессирующей миопии у детей, когда за год она может увеличиться на одну и более диоптрий. Но если фиброзная капсула глаза (склера) может растянуться, то в сетчатке нет эластических волокон, поэтому она может только натянуться. Зоны максимального натяжения как раз и находятся у края сетчатки, так называемой зубчатой линии, и именно в этом месте возникают зоны ухудшенного питания. А где тонко, там и рвется — и в зонах этих дистрофий появляются сначала маленькие дырочки, потом они увеличиваются, что в итоге может привести к такому грозному осложнению, как отслойка сетчатки.
Елена Клюшникова напомнила, что в группе повышенного риска по заболеваниям сетчатки находятся все люди старше 60 лет. После этого возрастного порога обязательно
обследоваться у офтальмолога раз в год. Особое внимание на жалобы и изменения зрения следует обратить пациентам с сахарным диабетом, с неконтролируемой гипертонической болезнью и заболеваниями сетчатки в семейном анамнезе.
— Если брать разрывы, отслойки сетчатки, то в зоне риска больше пациенты вполне трудоспособного возраста с близорукостью и астигматизмом, — добавила Ирина Усунгван. — Помимо больных гипертонией и сахарным диабетом, нельзя исключать из зоны риска и женщин, ждущих ребенка, так как во время беременности с сетчаткой происходят изменения. Спортсмены тоже в группе риска, угроза разрыва и отслойки сетчатки касается активных и контактных видов спорта (вроде бокса).
— Риску подвержены пациенты с сахарным диабетом, гипертонией, высокой степенью миопии, наследственной предрасположенностью, а также пожилые, — добавила Владислава Фомичева. — Первые тревожные сигналы — снижение центрального зрения, появление пятна перед взором, искажения линий, выпадение букв при чтении.
Марина Зерцалова назвала основной группой риска среди детей пациентов с прогрессирующей близорукостью, особенно средних и высоких степеней. При этом первых проявлений заболевания, которые должны насторожить, просто нет. Того, что локализуется на периферии сетчатки, как правило, не замечает не только ребенок, но и более взрослые пациенты.
— Вся клиника появляется, когда уже развивается отслойка, причем близко к центру либо затрагивающая центр сетчатки, — говорит она. — Поэтому регулярные осмотры людям с миопией обязательно рекомендованы как главный способ профилактики.
Первое, что делают на начальном этапе диагностики, — определяют остроту зрения, подчеркнула Ирина Усунгван. — Обязательно проводится тонометрия, то есть измерение внутриглазного давления, оценивается состояние глазного дна и сетчатки, а для оценки структурных изменений проводится оптическая когерентная томография. Также проводятся электрофизиологическое исследование особенностей сетчатки, МРТ и УЗИ глазного яблока. Выявить заболевания помогает и тест Амслера.
— Что касается жалоб, то при возрастной макулодистрофии, когда поражается центральная зона сетчатки, пациент жалуется на утрату способности читать, писать, на искажения и пятна, нечеткость изображения, снижение зрения, — продолжила она. — При отслойке же больше страдает периферическое поле зрения, поэтому жалуются на сужение, ограничение поля зрения.
Елена Клюшникова отметила, что жалобы зависят от заболевания и типа патологии. При возрастной макулодистрофии жалуются на появление темного пятна перед глазом, искажение предметов. Если пациент с высокой близорукостью и у него в анамнезе были какие-то травмы, то он чаще замечает появление вспышек, нетипичных фотопсий перед глазом. При резком сужении поля зрения, появлении темной пелены перед глазом прежде всего подозревают возможный разрыв или отслоение сетчатки и дальше направляют диагностику в это русло: осматривают глазное дно, проводят УЗИ глазного яблока.
— На первоначальном этапе нам нужно понять, в какую категорию патологии отнести пациента, — говорит эксперт. — У детей, например, можно подозревать наследственные дистрофии сетчатки. У пациента с неконтролируемой гипертонией или кризом в анамнезе, с жалобами на резкую потерю зрения можно подозревать сосудистую патологию, то есть тромбоз либо окклюзию центральной артерии сетчатки. У пациентов с миопией и после травмы — разрыв и отслойку сетчатки. У пожилых пациентов — возрастную макулодистрофию. Для диагностики того или иного заболевания применяют весь спектр диагностических методик: визометрию, периметрию, офтальмоскопию. Безусловно, золотым стандартом в диагностике стала оптическая когерентная томография сетчатки.
Оптическая когерентная томография сетчатки действительно стала востребованным современным способом диагностики. Марина Зерцалова отметила, что этот способ у детей в основном хорош для раннего выявления заболеваний, локализующихся в центре сетчатки либо на средней периферии, таких как болезнь Штаргардта, Беста, Х-хромосомный ретиношизис.
— В рутинной диагностике периферических дистрофий этот метод не первостепенный, так как в детской практике выполнение срезов крайней периферии сетчатки весьма затруднительно по многим особенностям. Поэтому именно для локализации периферических дистрофий сетчатки офтальмоскопия стала незаменимой. Также сейчас есть достаточно много современных фундус-камер — камер для фотографирования глазного дна. И если у ребенка выявляются какие-либо дистрофии сетчатки, то дальше уже принимается решение о необходимости вмешательства.
Владислава Фомичева уточнила, что в настоящий момент для диагностики заболеваний сетчатки используется, как правило, мультимодальный подход (комплексная оценка изменений на разных приборах).
Основополагающим методом выступает оптическая когерентная томография (ОКТ). Современные приборы позволяют получить высокоточные снимки сетчатки, оценить кровоток и выявить наличие новообразованных сосудов за несколько минут. В современных приборах есть возможность выполнения ОКТ периферии, что дает возможность более точно визуализировать и дифференцировать периферические дистрофии сетчатки и определить показания для возможной лазерной коагуляции.
Помимо этого в практике ретинолога активно используются широкопольные фундус-камеры, позволяющие выполнить фотофиксацию изменений на глазном дне, оценить аутофлюоресценцию и сделать снимки в инфракрасном спектре. Для ряда воспалительных заболеваний сетчатки по-прежнему основной метод диагностики — флуоресцентная ангиография, исследование с введением внутривенного красителя. Ультразвуковое сканирование дает возможность визуализировать изменения при непрозрачных оптических средах.
Для лечения заболеваний сетчатки используются различные методы: интравитреальное введение лекарственных препаратов (ингибиторов ангиогенеза и противовоспалительных препаратов), различные виды лазерной коагуляции и в определенных случаях — хирургическое лечение: витрэктомия с тампонадой витреальной полости газом или силиконовым маслом, перечислила Владислава Фомичева. Также сейчас большие надежды возлагаются на генетическую терапию, которая дает возможность излечиться от наследственных заболеваний сетчатки, приводящих к потере зрения.
Ирина Усунгван рассказала, что при возрастной макулодистрофии раньше проводили поддерживающее лечение введением специальных препаратов, но это не приносило результата, и пациент терял зрение. А с появлением ингибиторов ангиогенеза, которые непосредственно вводятся внутрь глазного яблока в стекловидное тело, произошла революция. Благодаря этим препаратам теперь удается приостановить прогрессирование возрастной макулодистрофии.
— При отслойках сетчатки, которые раньше оперировали с эписклеральным пломбированием, сейчас применяются микроинвазивные технологии, — добавила эксперт. — Эволюция технологий позволила брать более сложных пациентов, которых мы раньше не оперировали.
Марина Зерцалова подчеркнула, что способы лечения заболеваний сетчатки надо очень четко разграничивать в зависимости от причины заболевания. Если речь об отслойке сетчатки, то надо понять ее причину. Отслаиваться сетчатка может в результате появления дырки в ней — это так называемый регматогенный механизм, присущий большинству детей и взрослых с близорукостью. Или же сетчатка может отслоиться в результате различных заболеваний, которые привели к появлению спайки между сетчаткой и стекловидным телом (гелевидная структура, лежащая перед сетчаткой). Такой механизм отслоения называется тракционным.
— Исходя из этого и выбирается лечение, — говорит она. — Например, при регматогенном механизме, когда вовремя обнаружена дистрофия с дыркой или уже дырка с локальной отслойкой сетчатки, мы можем успеть провести достаточно щадящее лечение — так называемую барьерную лазерную коагуляцию сетчатки. Если же пациент обращается к врачу уже с клинической картиной — пеленой перед глазами, падением зрения, — это значит, что отслойка дошла уже до центральных отделов, и здесь хирургическое лечение будет более обширным.
Елена Клюшникова добавила, что за последние 20 лет действительно произошла революция в лечении отслойки сетчатки. Если раньше в этом случае оперировали снаружи глаза и накладывали пломбу, то есть силиконовую структуру, которая пришивалась к наружной стенке глаза, то сейчас появилась возможность через три прокола войти внутрь глаза и полностью обследовать сетчатку изнутри. Это позволяет увидеть и убрать патологические изменения (разрывы, дистрофии, нарушения фиксации, складки, мембраны), расправить сетчатку и обеспечить ее анатомическое положение.
— То есть это дало нам новое развитие в витреоретинальной хирургии, которая фактически сегодня стала лидирующим методом лечения отслоек сетчатки, — говорит эксперт. — Экстрасклеральные пломбы уже почти не применяются. Что касается макулодистрофии, на сегодняшний день в РФ есть четыре ингибитора ангиогенеза — препарата, которые действуют на разные звенья патологического процесса в сетчатке, в том числе и отечественный. Мы можем их комбинировать, переводить с одного препарата на другой, что расширяет возможности лечения.
Ряд заболеваний идет рука об руку с проблемами сетчатки. Ирина Усунгван отметила, что при глаукоме практически в 90% встречается макулодистрофия, нередко добавляется окклюзия сетчатки.
Елена Клюшникова добавила, что заболевания сетчатки могут сочетаться вообще с любыми другими заболеваниями глаз: катарактой, глаукомой, частичной атрофией зрительного нерва, воспалительными и сосудистыми патологиями.
— Потому что изначально имеет место микро- или макроангиопатия, которая связана с возрастом либо с сахарным диабетом, повышенным артериальным давлением либо с какой-то почечной патологией, либо атеросклерозом, — говорит она.
— Патологии сетчатки могут сочетаться с глаукомой и катарактой и требовать комплексного подхода в лечении, — говорит Владислава Фомичева. — Например, при катаракте часто затруднена визуализация сетчатки, и выполнение лазерной коагуляции возможно только после хирургического лечения первого заболевания.
— На мой взгляд, глаукома — не самое частое сочетание с отслойкой сетчатки, — говорит Марина Зерцалова. — Есть первичные отслойки, то есть процессы, которые возникают в самой ткани сетчатки, и вторичные, когда виновато другое заболевание У детей нередки так называемые экссудативные отслойки, когда сетчатка всплывает на экссудате, появившемся между ней и подлежащей тканью. Причиной может быть хориоидит, то есть воспаление сосудистой оболочки (хориодеи), или ретинит Коатса, который начинается именно в детстве.
Также отслойки сетчатки могут идти вместе с аномалиями развития глазного яблока. Есть генетически обусловленные заболевания — например, семейно-наследственная экссудативная витреоретинопатия, когда определенные экссудативные изменения приводят к отслойке сетчатки. Но эти заболевания достаточно редки.
Прогресс в лечении заболеваний сетчатки эксперты связывают с развитием препаратов и технологий. Особенно активно не первый год обсуждаются возможности протезирования сетчатки или искусственной замены некоторых ее функций.
— Прогресс в плане лечения наследственных дистрофий сетчатки у детей — это генная терапия. Ведутся исследования, и уже есть реальные препараты, которые вводятся внутрь глаза, — рассказала Елена Клюшникова. — Лекарство встраивается в геном сетчатки и оказывает лечебное воздействие. Будущее в лечении возрастной макулодистрофии, наверное, все же связано с какими-то новыми препаратами, ингибиторами ангиогенеза. Вполне возможно также развитие фотодинамической терапии за счет появления новых фотосенсибилизирующих веществ. Эта методика может получить новую жизнь за счет технологического прорыва.
Что касается разговоров о протезировании сетчатки, то эксперт подчеркнула: это настолько уникальная и сложная по своей структуре ткань человеческого организма в сравнении с любым самым современным электронным устройством, что пока нет возможности воспроизвести ее. По ее словам, предложенные на сегодня имплантаты и протезы позволяли только видеть тень или различать день и ночь, но предметного зрения пока не дал ни один из них.
— Уже есть три вида технологий, которые можно назвать своего рода протезированием сетчатки, — продолжила Ирина Усунгван. — Есть электронные устройства, которые берут на себя часть функции зрительного анализатора при тяжелых заболеваниях — абиотрофии сетчатки, атрофических стадиях макулодистрофии. Другие устройства помимо функции зрительного анализатора уже могут выполнять и функцию стимуляции фоторецепторов, что позволяет пациенту ориентироваться в пространстве за счет движений глазного яблока, не поворачивая головы. Это так называемое субретинальное протезирование. И третья технология, которая сейчас разрабатывается, — интраретинальное протезирование, которое стимулирует сетчатку, что позволяет видеть вертикальные и горизонтальные линии.
Что касается лечения возрастной макулодистрофии, то эксперт считает, что в скором времени может появиться и пятый препарат с большей длительностью терапевтического эффекта, чтобы его можно было вводить значительно реже. Это не только поможет добиться приостановления патологического процесса, но и улучшить зрение.
— Новые поколения сетчаточных имплантатов активно разрабатываются, — дополнила Владислава Фомичева. — Есть сообщения о нескольких успешно проведенных операциях, позволивших слабовидящим пациентам ориентироваться в пространстве.
Также большие надежды, по мнению эксперта, возлагаются на генную терапию, направленную на восстановление поврежденной ткани и лечение наследственных заболеваний сетчатки, на новые виды анти-VEGF-препаратов с пролонгированным действием. Разрабатываются и методы биопринтинга тканей сетчатки, и нанотехнологии для доставки лекарств.
— Возможности протезирования сетчатки — это, наверное, самый частый вопрос, который задают нам родители слепых детей, — говорит Марина Зерцалова. — На сегодняшний момент развития медицины эффективных операций такого рода нет. Сетчатка — очень сложная ткань со сложным функционированием, связанная с мозгом. То есть, когда мы научимся пересаживать головной мозг, тогда мы сможем пересаживать и сетчатку. На мой взгляд, эти технологии могут быть эффективны у людей, которые ослепли в течение жизни, то есть их мозг знает, что такое зрение. У слепых с рождения людей мозг просто не распознает сигналы, идущие от искусственного передатчика.
Отдельно эксперт отметила современные достижения витреоретинальной хирургии — операции на стекловидном теле и сетчатке.
— Это огромное направление, на сегодняшний момент, наверное, одно из самых быстро развивающихся в офтальмологии, — подытожила она. — Сейчас появляются новые инструменты, препараты, жидкости, которыми замещают стекловидное тело.
Клиническому доктору очень интересны и достижения генной терапии для лечения наследственных дистрофий сетчатки. Если человечеству удастся сделать прорыв в этом направлении, это спасет зрение достаточно большому количеству детей. Все вместе это открывает врачам-офтальмологам больше возможностей.
