Тест для эмбриона: врачи рассказали, как повысить шансы на беременность при ЭКО

Однако, несмотря на высокую эффективность, не утихают споры о целесообразности, безопасности и этичности этой процедуры.

Кому обязательно нужна диагностика эмбрионов, как она проходит и может ли повлиять на будущую беременность положительно или отрицательно, обсудили на круглом столе «Доктора Питера».

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГТ), или тестирование, позволяет исследовать эмбрионы еще до переноса в полость матки.

— После оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом получаются эмбрионы, которые в течение пяти дней растут в инкубаторе, — рассказывает Марина Богомолова, старший эмбриолог клиники «Мать и дитя». — Через пять дней эмбрион вырастает до стадии бластоцисты, когда уже можно выделить два типа клеток: внутренняя клеточная масса — это сам будущий малыш — и трофэктодерма, из которой образуется плацента. И именно из клеток трофэктодермы берется с помощью лазера примерно пять клеток, которые отправляют на анализ, чтобы определить генетическое здоровье эмбриона.

Диагностика бывает трех видов:

• ПГТ-А — анализ на числовые хромосомные аберрации;

• ПГТ-М — исследование на тяжелые моногенные заболевания, носителями которых, как правило, являются родители;

• ПГТ-СП — исследование наличия структурной перестройки и транслокации хромосом.

Таким образом, проведенный анализ позволяет определить состояние эмбриона перед переносом в полость матки.

— Этот комплекс генетических исследований на сегодняшний день один из ключевых этапов в программах ВРТ, — говорит Салават Узянбаев, руководитель эмбриологической лаборатории клиники «Эмбрилайф». — ПГТ приобрело огромную популярность, так как является одним из самых эффективных инструментов в руках репродуктолога, способствует выбору эмбрионов без генетических дефектов для переноса и повышению шансов успешной и здоровой беременности у пациентов, страдающих бесплодием, в программе ЭКО.

На время проведения ПГТ эмбрионы витрифицируются, то есть замораживаются.

По словам Салавата Узянбаева, на сегодняшний день схема проведения ПГТ в клиниках ВРТ очень хорошо стандартизирована. А после получения результата от генетической лаборатории производится стандартная подготовка пациентки. Далее производится перенос размороженного эмбриона без генетических отклонений по результатам исследования.

Проводить или нет ПГТ — определяется чаще всего медицинскими показаниями, а также желанием или нежеланием пациентов.

— Если у пары высокие риски по передаче потомству моногенного заболевания, то им однозначно рекомендовано проведение ПГТ-М, — отметила Елена Федорова, заведующая генетической лабораторией сети клиник «Скандинавия АВА-Петер». — Сейчас на многие заболевания можно подобрать тест-систему, которая позволит отличить здоровые эмбрионы от здоровых носителей и от имеющих моногенное заболевание.

— Наиболее востребованный метод проведения ПГТ — метод NGS. С его помощью проводят анализ ПГТ-А, который выявляет анеуплоидии у эмбрионов, — рассказывает Салават Узянбаев. — Это очень частая причина, по которой не удается достичь успешной имплантации эмбриона и дальнейшего живорождения.

— Если же говорить про необходимость ПГТ-А, то это уже вопрос для обсуждения: самое очевидное показание к его проведению — возраст женщины. Чем старше, тем выше вероятность, что в ее яйцеклетке будут хромосомные неполадки — то ли не хватит хромосомы, то ли, наоборот, будет лишняя, — продолжил эксперт.

— Поэтому после 35 лет всем парам уже рекомендовано ПГТ-А, — отметила Елена Федорова. — Также оно рекомендуется при наличии тяжелых нарушений сперматогенеза, при привычном невынашивании, при множественных неудачных попытках ЭКО.

При этом можно делать ПГТ и по желанию пациента, в нашей стране это не запрещено, добавила она. Так, если будущие родители знают, что даже у молодых здоровых женщин до 30% эмбрионов имеют какие-то генетические нарушения, то, чтобы максимально повысить шанс на наступление беременности, можно сделать ПГТ без клинических показаний. Но поскольку две трети пар, приходящих в клиники делать ЭКО, — люди старшего репродуктивного возраста, после 35 лет, то эта процедура, безусловно, востребована.

Наталья Сломинская, эмбриолог клиники «Скайферт», добавила, что в клиники часто приходят пациентки с многочисленными неудачными попытками ЭКО. Один из вариантов понимания, почему не происходит имплантация, — проведение ПГТ-А.

— Конечно, ПГТ-А — это не решение всех проблем, потому что даже перенося эуплоидный (с нормальным числом хромосом) эмбрион, мы не даем гарантию, что беременность 100-процентно наступит, — комментирует она. — И для женщин младшего репродуктивного возраста — до 35 лет — частота наступления беременности с ПГТ-А и без него примерно сопоставима. Что касается женщин старшей возрастной группы, то, конечно, при переносе эмбриона без ПГТ-А частота беременности составляет не более 20%, а с помощью диагностики мы увеличиваем ее до 60%.

То есть, как подчеркнула Наталья Сломинская, ПГТ-А сокращает время до наступления беременности и до рождения здорового ребенка для женщин после 35. По ее словам, не стоит пренебрегать возрастом: даже если женщина чувствует себя здоровой и полной сил после 35, то репродуктивное здоровье все равно не бесконечно, и качество ооцитов в любом случае ухудшается, а значит, и вероятность получить эуплоидный эмбрион. Чтобы не тратить время зря, лучше все-таки провести ПГТ-А.

Но поскольку это процедура достаточно дорогостоящая и не входит в ЭКО по ОМС, то не все пациенты соглашаются на нее из финансовых соображений.

Особенности процедуры

Пациентов особенно волнует безопасность ПГТ для будущего ребенка. Как отмечает Салават Узянбаев, биопсия производится из клеток трофэктодермы эмбриона, которые в дальнейшем не участвуют в формировании плода.

— Участвующие в формировании плода клетки внутриклеточной массы эмбриона в этом случае не затрагиваются, — уточнил Салават Узянбаев. — Дальнейшая процедура криоконсервации эмбриона и последующей разморозки перед переносом на сегодняшний день также доказала свою высокую эффективность и безопасность.

Марина Богомолова подтвердила: согласно данным различных исследований, проведение ПГТ не влияет на здоровье ребенка, поскольку берутся клетки не самого эмбриона, а будущей плаценты.

— Но, безусловно, это инвазивная процедура: ведь до этого мы бережем эмбрион, выращиваем его 5-6 дней до бластоцисты — и вдруг достаем из инкубатора и отрываем кусочек, — отмечает она. — Это очень сложная манипуляция, требующая высокой квалификации эмбриолога. Кроме того, должно быть достаточное количество клеток трофэктодермы, чтобы несколько из них безопасно изъять.

По словам Марины Богомоловой, очень часто — особенно у пациенток старшего возраста — бывает, что клеток недостаточно, но сделать ПГТ эмбриона очень важно. Если качество трофэктодермы эмбриона В или С, то после взятия нескольких клеток потенциал имплантации может снизиться, так как она происходит именно за счет трофэктодермы. В этом случае проводится консилиум, который решает, что важнее: сохранить клетки или провести ПГТ. Чаще всего, если возраст пациентки 35–40 лет, то принимается решение о переносе без диагностики, а если 45–50, то врачи настаивают на ПГТ: чем больше возраст генетической матери, тем больше вероятность хромосомных аберраций.

Что проверяем

Несмотря на то, что селекция эмбрионов по полу в России запрещена, но в процессе ПГТ-А пол так или иначе определяется, объясняет Марина Богомолова.

— Возможность определения пола особо важна в случаях, когда необходимо избежать наследственных тяжелых заболеваний, сцепленных с определенным полом, — говорит Салават Узянбаев. — Но выбор пола без медицинских показаний — например, по желанию пациента — строго запрещен законом РФ. Этот вопрос — фундаментальный и экзистенциальный для государства, так как крайне важно и необходимо сохранить природный популяционный баланс и исключить возможность влияния человека на этот параметр. Мы знаем из истории плачевные примеры, когда человек искусственно пытался влиять на этот процесс — и к чему в итоге это приводило.

Что касается других этических вопросов (например, религиозных моментов), то если пациенты приходят делать ЭКО, значит, нужно уже поверить в медицину и не стоит отказываться от проведения ПГТ по религиозным соображениям, считает Марина Богомолова. Ведь они пришли, чтобы родить здорового ребенка, и необходимо пройти весь путь, чтобы не жалеть потом о несделанном анализе.

Елена Федорова отметила также, что иногда качество эмбриона вступает в противоречие с необходимостью проведения ПГТ.

— Если эмбрион даже на седьмой день развития слабый, то эмбриолог и пациентка взвешивают, стоит ли его биоптировать: это может повредить трофэктодерму и снизить шансы на имплантацию, — рассказала она. — Кроме того, не надо забывать, что после проведения биопсии эмбрион замораживается, а для переноса его надо разморозить. И если эмбрионы хорошего качества это переносят без проблем, то в случае с более слабым никто не гарантирует, что он переживет это безболезненно.

Возможность проведения анализа в подобном случае дополнительно усложняется тем, что по ДНК таких клеток часто просто невозможно провести анализ. Несмотря на проведенную биопсию, результат так и не получен, а второй раз размораживать, биоптировать и опять замораживать эмбрион рискованно. И иногда принимается решение пересадить эмбрион без проведения ПГТ.

Бывают также вопросы оценки опасности найденных мутаций. Елена Федорова привела в пример пару, у которой в ходе преконцепционного тестирования были найдены мутации в одном и том же гене. При этом у одного она доказано патогенная, а у второго — условно говоря, безвредная, по оценке генетиков. Но пациентам все равно страшно, т. к. никто не гарантирует на самом деле, что безвредная мутация не даст какого-то негативного эффекта. Однако и проводить ПГТ-М на наличие такой мутации тоже кажется излишним: это возможность забраковать эмбрионы, которые в противном случае дали бы здоровую беременность.

Наталья Сломинская добавила, что этический вопрос — проведение ПГТ-А на донорских ооцитах, потому что доноры отбираются наиболее здоровые, с хорошим потенциалом и часто уже имеющие здоровых детей.

— Частота эуплоидных эмбрионов из донорских ооцитов в нашей клинике 80%, — говорит она. — И подвергать их инвазивной процедуре излишне.

При этом эксперт отметила: несмотря на универсальность эмбриологического этапа развития человека, могут быть индивидуальные особенности развития: скорость или равномерность дробления и другие. У каждого — свои особенности развития, т. к. созревание яйцеклеток происходит внутри конкретного организма, со своей средой, заболеваниями и особенностями.

— Даже среди пациенток молодого возраста (до 35 лет) встречаются те, у кого частота эуплоидных эмбрионов достаточно низкая и может быть даже ниже 30%, хотя она в норме составляет 60–75%, — говорит она, — Но, к сожалению, мы не можем сказать, почему именно так происходит, т. к. не можем учесть все особенности организма женщины. И в таком случае иногда стоит провести ПГТ-А — даже несмотря на возраст.

Перспективная тема