Ко Всемирному дню больного, который отмечается 11 февраля, незаурядными, интересными и вдохновляющими случаями в своей почти 30-летней врачебной практике с «Доктором Питером» поделился Виталий Ковальчук, руководитель Центра медицинской реабилитации Городской больницы №38 им. Н.А. Семашко.
Неврология, реабилитация
Врач-невролог, руководитель Центра медицинской реабилитации, заведующий отделением реабилитации пациентов с нарушением функций ЦНС ГБ №38 им. Н.А. Семашко, председатель Общества врачей-реабилитологов СПб, доктор медицинских наук, заслуженный врач
Первый пациент
Своего первого пациента я лечил в петербургском Госпитале ГУВД, где проходил субординатуру по неврологии. У него была выявлена диабетическая полиневропатия (системное поражение периферических нервов на фоне диабета — Прим. ред.) — характерные для этого заболевания симптомы у этого пациента были особенно ярко выражены.
Как раз в то время в мире появился новый класс препаратов для лечения такой патологии. У специалистов и пациентов появились новые радужные перспективы эффективной и успешной терапии. Волею судеб так получилось, что я был первым доктором, кто назначил этому пациенту новые препараты, хотя он страдал своим недугом уже в течение многих лет.
После курса терапии пациент впервые почувствовал значительное облегчение состояния. Конечно, дело было не столько во мне, сколько в достижениях фармакологии, но для меня терапия пациента с помощью так своевременно появившихся препаратов стала достаточно важным, прежде всего, с психоэмоциональной точки зрения аспектом. Успешное применение этих препаратов поспособствовало еще большему пониманию большой роли врача в жизни страдающих людей и укрепило веру в свои силы, что крайне важно для начинающего специалиста.
Опухоль мозга или инсульт
Глубоко врезался мне в память пациент, представляющий интерес с разных точек зрения. Он поступил к нам в клинику неврологии ПСПбГМУ им. Павлова с верифицированной, подчеркну, при проведении компьютерной томографии опухолью головного мозга достаточно большого размера. Когда она достигла определенного размера, то вызвала у пациента острое развитие тяжелых неврологических симптомов. Также острое начало мы объяснили геморрагическим пропитыванием тканей опухоли.
С учетом большого размера опухоли кардинально помочь пациенту мы не могли. Поэтому проводили лишь симптоматическую терапию, в выборе которой также были весьма ограничены — при наличии опухоли есть противопоказания ко многим препаратам. В течение двух дней динамика в состоянии пациента не наблюдалась, затем состояние ухудшилось.
А мне почему-то тогда не давала покоя мысль, даже наперекор результатам КТ, что опухоли мозга у нашего пациента на самом деле нет, — возможно, это инсульт. Я высказал эту мысль, предложив провести повторную томографию, что было встречено без особого энтузиазма и даже несколько неодобрительно. Надо сказать, что в то время компьютерная томография была роскошью — на весь огромный медицинский университет был лишь один компьютерный томограф и тот находился в другом корпусе, на другой улице Петроградской стороны. То есть проведение КТ было связано с большим количеством сложностей, и, конечно, необоснованное назначение этого исследования совсем не приветствовалось.
Но состояние пациента ухудшалось на глазах — нельзя было терять ни минуты. Не было времени даже ждать машину для транспортировки, поэтому мы с другим ординатором повезли пациента на каталке через улицы и скверы, светофоры и машины. По дороге еще сломалось колесико видавшей виды каталки, и нам пришлось остаток пути бежать с пациентом на руках. А у него еще случилась остановка сердца — пришлось проводить непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Но все-таки удалось благополучно провести исследование и вернуть пациента на место.
И что же мы увидели по результатам повторной томографии? Нет опухоли! Есть очаг ишемического инсульта с его геморрагическим пропитыванием. Этот диагноз, безусловно, более оптимистичен по сравнению с опухолью головного мозга. Мы начали активное лечение, и наш пациент не только остался в живых, но и покидал отделение на своих ногах.
Кстати, еще будучи в палате на отделении, прикованным к кровати, он успел жениться. Молодожены попросили провести свадьбу прямо в больнице — очень уж они торопились. А я был свидетелем на этой свадьбе.
Роковое стечение обстоятельств
Это история удивительного выживания и необыкновенного восстановления. Молодой человек вел активный образ жизни, учился в университете, занимался спортом, был чемпионом города по бальным танцам, но в одну секунду его жизнь полностью перевернулась. Причем в ту секунду, когда он совершал обычную велосипедную прогулку по привычному маршруту.
Но в тот раз все сложилось не так, как обычно. Случайно он наехал на небольшую палочку, которая, перевернувшись, попала в спицы колеса — велосипедист упал. И надо же такому случиться, упал головой прямо на небольшой металлический прут, воткнутый в землю. С этой секунды начались невообразимые страдания молодого человека: многократные вспышки менингитов, несколько перенесенных клинических смертей, полная резистентность почти ко всем антибиотикам.
Антибиотик, к которому резистентности у пациента не было, применялся в течение очень длительного времени. Со временем это привело к выраженной дисфункции внутренних органов. Надо было отменять препарат, но как только мы его отменяли, наблюдалась очередная вспышка менингита — вплоть до очередной клинической смерти. В итоге нам все-таки удалось победить менингит, и угроза смерти миновала.
Но что дальше? Этот вопрос встал перед пациентом, его родственниками и, конечно, специалистами. Молодой человек не мог ходить — ноги были парализованы, не мог говорить, есть. У него абсолютно не было сил — при росте более 180 см к тому моменту мужчина весил всего 32 килограмма, мышцы фактически отсутствовали. Практически никто не верил в его восстановление, как в свое время мало кто верил, что он вообще выживет.
Я всегда верю в возможности восстановления пациентов, но даже меня в этом случае посещали глубокие сомнения. Но мы боролись за его восстановление в течение нескольких месяцев. И всеобщими усилиями нам это удалось. Молодой человек не только смог вернуться к самообслуживанию, но и в целом активному образу жизни — восстановился в вузе, окончил его, вновь занялся бальными танцами и вновь выиграл чемпионат.
Важна даже «мелочь»
Еще один пример прекрасного восстановления пациента связан с синдромом неглекта (игнорирование) — это утрата способности отвечать на стимуляцию или воспринимать информацию стороной, противоположной пораженному полушарию головного мозга.
Нередко бывает ситуация, когда просят проконсультировать пациента после инсульта. Лечащий доктор говорит: «Прошло 2-3 года после инсульта, как был парез (паралич), так и остался, никакие методы и способы реабилитации не помогли. Вероятно, пациент бесперспективен». Консультирую пациента и буквально через 5 минут выявляю синдром игнорирования. Спустя 2-3 недели соблюдения определенной тактики, и в большинстве случаев синдром игнорирования купируется, после чего можно с большей легкостью начинать восстанавливать двигательные функции человека. В реальности же сотни и даже тысячи пациентов остаются длительно и глубоко инвалидизированными только потому, что они сами, их родственники и даже некоторые специалисты считают, что двигательные функции восстановить уже нельзя. На самом деле неглект препятствует этому, но устраните его и все получится.
Пациент с неглектом за 1,5 года до нашей первой встречи перенес инсульт. Практически все это время он провел дома, в кровати, периодически добирался лишь до туалета и кухни и то при активной помощи родственников или ухаживающих.
Посмотрел я пациента, выявил у него синдром неглекта и обратил внимание на одну интересную деталь. Одно из основных правил ведения пациента с синдромом неглекта заключается в том, что общаться с ним и размещать все стимулирующие объекты (телевизор, прикроватную тумбочку, дверь в палату или комнату) надо со стороны, противоположной пораженному полушарию — то есть с пораженной стороны тела. А этот человек, лежа в своей кровати, наоборот, находился ко всем этим объектам здоровой стороной. К удивлению родственников, я дал всего лишь одну рекомендацию — вместо различных методов физической и медикаментозной реабилитации попросил только перевернуть пациента в кровати таким образом, чтобы его голова была обращена в другую сторону.
Когда через 3 недели я вновь пришел к этому пациенту, создалось впечатление, что проведенных в кровати 1,5 лет будто и не было. Пациент уже мог самостоятельно и достаточно уверенно передвигаться.
Этот случай говорит о том, что при проведении реабилитации не может быть «мелочей». Надо обращать внимание на каждый, даже кажущийся незначительным, на первый взгляд, нюанс.
Страх пустого бокала
Бороться с психоэмоциональными расстройствами наших пациентов подчас труднее, чем с органическими поражениями и их последствиями. Наряду с достаточно банальной неврастенией или депрессией у них бывают разнообразные тяжелые фобии и мании. Вот, лишь пара примеров из практики.
Встречаются пациенты, которые любят пить пиво, причем именно в пивных барах. Но они никогда не ходят в пивные бары, а пьют дома. Почему? На своих лекциях я обычно спрашиваю слушателей, как называется состояние, которое приводит к такому поведению.
Часто выбирают буфонофобию. Но на самом деле буфонофоб не пойдет в пивной бар лишь в том случае, если там есть жаба, поскольку буфонофобия — страх жаб.
Следующий по популярности ответ — гефирофобия. Но гефирофоб не пойдет в пивной бар только в том случае, если ему придется идти туда по мосту. Поскольку гефирофобия — это страх мостов.
Некоторые специалисты выбирают термин эргофобия. Но она в данном случае совсем не подходит для характеристики времяпрепровождения в пивном баре, поскольку эргофобия — это страх работать.
На самом деле предаваться любимому занятию такому человеку не позволяет ченосиликафобия. Ченосиликафоб — это человек, который безумно боится пустого бокала из-под пива. В пивном баре велик риск увидеть подобный объект на соседнем столике, а дома этот человек никогда не будет полностью опустошать свой бокал пива.
«Дьявольская» карта
В течение 2,5 лет мы работали в условиях «красной зоны» и стали свидетелями многих удивительных явлений. Среди пациентов с COVID-19 мы наблюдали ряд достаточно резко возникающих психоэмоциональных расстройств, включая фобии.
Самой тяжелой как по тяжести воздействия на психику, так и в плане ведения пациента была комбинация танатофобии и евпофобии — сочетание у одного человека страха смерти и страха услышать хорошую новость.
Еще у одной пациентки, перенесшей COVID-19, мы впервые и совершенно случайно обнаружили гексакосиойгексеконтагексафобию. Женщина была записана на КТ органов грудной клетки. Медицинская сестра передала пациентке ее историю болезни, та бросила лишь один взгляд на медкарту и внезапно отбросила ее подальше от себя, а затем забилась на кровать под одеяло.
Мы далеко не сразу поняли в чем дело. Позже выяснилось, что у пациентки проявилась ярко выраженная гексакосиойгексеконтагексафобия — страх подряд стоящих трех шестерок. А в номере ее истории болезни как раз была последовательность «666».
Заканчивая свой рассказ, желаю всем пациентам скорейшего и полного выздоровления, а всем специалистам — точной диагностики, эффективного лечения и успешной реабилитации. И всем- всем — здоровья!
