Строительство медицинского объекта — сложная и кропотливая совместная работа медиков и строителей, которая требует строгого соблюдения норм. Что собой представляют современные больницы, как сделать их удобными для врачей и пациентов, выяснил «Доктор Питер».
Часто больницы в Петербурге размещаются в комплексе зданий, состоящем из исторических дореволюционных построек и советских корпусов. И, конечно, планировки, инженерные сети и дизайн их уже устарели. Да и новые технологии лечения и современное оборудование также требуют изменения внутреннего пространства стационаров.
При этом, как отмечают в холдинге «РСТИ» (Росстройинвест), зачастую для того, чтобы построить современное здание, требуется корректировка норм и правил, которые не успевают за прогрессом. Поэтому, как правило, решать сложную инженерную задачу берутся организации с опытом подобного строительства.
Сейчас уже стараются создавать не типовые, а уникальные городские больницы, стационары и поликлиники. Современный медицинский объект обязательно подразумевает уже в своей изначальной концепции комфортную среду для пациентов, посетителей и медперсонала, и это не только палаты, рассчитанные на небольшое количество людей. Палатные отделения должны иметь по возможности универсальную структуру, чтобы менять специализацию под потребности, увеличивать или видоизменять маневренный коечный фонд и его профиль, пояснили в компании. Например, корпуса новых построенных медучреждений в Петербурге могут в кратчайшие сроки трансформироваться для работы в условиях моноинфекции (ее примером может быть COVID-19, эпидемия которого бушевала еще недавно), при этом не утратив своего изначального профиля.
Еще одна тенденция — использование систем телемедицины: дистанционных видеоконсультаций специалистов, роботизированных дистанционных операций, а также обучающих видеоконференций. Кроме того, сейчас особо актуальны транспортные системы: пневматическая почта, система отправки транспортных контейнеров по монорельсам для доставки белья, медикаментов, расходных материалов, роботизированные системы автоматической транспортировки, мини-трейлеры с водителем для доставки крупногабаритных больничных грузов.
Многопрофильность
«Я присутствовал при строительстве четырех современных ЛПУ новейшего времени после 2010 года, начиная от больницы к Олимпийским играм в Сочи и заканчивая многопрофильными стационарами ведущих региональных учреждений. Также довелось познакомиться с современными университетскими клиниками Европы и США, — говорит Анатолий Завражнов, главный врач Мариинской больницы. — И отмечу, что медицина сильно изменилась. Если раньше ставка была на многокорпусную систему организации многопрофильных лечебных учреждений со своими автономными службами — эндоскопии, рентгенодиагностики, лабораториями, то сейчас основной акцент идет на создание многопрофильных стационаров, которые в пределах одного учреждения могут решать вопросы по всему комплексу заболеваний пациента. Желательно, чтобы они были в едином здании или в системе нескольких зданий, связанных воздушными или подземными переходами. Должно быть разделение на экстренную службу, службу оказания плановой и амбулаторно-консультативной помощи с разделением входящих потоков пациентов, но все эти подразделения должны работать консолидированно».
Медицина
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей категории, главный врач СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
Инженерные системы
«Основные отличия новых объектов связаны прежде всего с технологиями. Абсолютно поменялось внутреннее содержание, например вентиляционные системы, — рассказал Вадим Мануковский, директор НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. — Сами монолитно-бетонные корпуса мало кого удивят, а вот создание внутри них оптимальной среды с помощью вентиляции, кондиционирования и очистки воздуха принципиально важно, причем во всех помещениях, а не только в операционных. За вентиляцией следует система отопления. В больницах это не батарея, которая греет холодный воздух: отопление напрямую связано с кондиционированием».
Логистика
Второе отличие — проектирование современных корпусов зависит от их предназначения. Хирургический стационар — это одно, а приемное отделение — другое.
«В нашем новом корпусе на первом этаже отделение экстренной помощи, и тут основной задачей выступает быстрая доставка пациента куда надо, — пояснил Вадим Мануковский. — Маршрутные схемы легко понятны для специалистов скорых и транспортировочных бригад. Важно, чтобы логистика к конечному пункту шла поступательно только в одну сторону, не пересекаясь с другими потоками и не разворачиваясь. Пациента везут в операционную, реанимацию или палату и по пути параллельно ему делают все обследования, добавляя необходимые, как игрушки на елку. Именно поэтому такие здания сложно проектировать».
По словам Мануковского, все этапы манипуляций с пациентом четко разделены.
Медицина
Профессор, доктор медицинских наук. Заслуженный врач РФ. Врач высшей категории. Директор ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе
«В нашем новом корпусе пациент сначала попадает на первый этаж, где заводят историю болезни. Там же расположен диагностический комплекс: МРТ, КТ, ангиографические установки, — рассказал эксперт. — После обследований, если нужно, пациента направляют или в блок шоковых операционных, или в реанимацию, или в палату. Второй этаж у нас полностью хирургический, его занимают десять сложных гибридных операционных последнего поколения, где проводят сложнейшие операции. И после пациент попадает на третий этаж, где расположены палаты».
Комфорт
«Меняются площади помещений в сторону их увеличения, оснащение инженерным и медицинским оборудованием. Особое внимание стало уделяться комфорту пребывания пациентов в стационаре, а также доступности для инвалидов и пациентов с ограниченными возможностями ко всем видам медицинских услуг, — отметила главный инженер Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина Елена Кожурина. — Но, к сожалению, еще на этапе строительства будущего стационара меняются как медицинские, так и строительные нормативы, и мы получаем стационар, отвечающий требованиям трех-четырехлетней давности. В результате этого при введении новых нормативов приходится либо перестраиваться по ходу строительства, либо вести необходимые переделки в ходе эксплуатации».
Строить или перестраивать
Задача упрощается, если строить больницу с нуля: можно взглянуть на все вопросы шире, не ограничиваясь ранее принятыми решениями и не привязываясь к ошибочным и устаревшим подходам, отмечают в холдинге «РСТИ». Можно заранее оценить возможности участка и расположения зданий на нем, удобно связать группы помещений и подразделений. Также некоторые решения можно использовать повторно для других объектов, то есть гибкое или модульное проектирование объекта позволит менять строительные решения отдельных зданий под меняющиеся потребности ЛПУ или региона в целом. Другое дело, если приходится работать с имеющимся комплексом зданий.
«Наш опыт реконструкции больниц показывает, что сложившаяся структура ЛПУ, а также конструктивные решения и заметный износ существующих зданий часто делают технически невозможным размещение там современных инженерных систем и медицинского оборудования, — говорят в РСТИ. — Более того, по этой же причине реконструкция и дальнейшее использование этих зданий как медицинских объектов может быть экономически нецелесообразно».
Как пояснили эксперты, основным камнем преткновения является невозможность (в основном из-за геометрических параметров зданий) отвечать современным нормативам по обязательному набору помещений, санитарным требованиям по поточности и нераспространению внутрибольничных инфекций, противопожарной безопасности и эвакуации, противодымной вентиляции, доступу маломобильных групп и многому другому.
Строительство же новых корпусов на территории уже существующих медицинских учреждений в целом несложно, если у компании есть штат грамотных специалистов и инженеров всех профилей. Конечно, есть ограничения, связанные с плотностью имеющейся застройки, но правильный подход и опыт позволяют решить задачу с минимальными потерями для конечного пользователя, а иногда и улучшить изначальные планы по строительству, реконструкции или техническому перевооружению.
«В 2017 году мы построили новый корпус для Мариинской больницы, оснастили его современным технологическим и медицинским оборудованием, — говорит Валентина Калинина, генеральный директор холдинга „РСТИ“. — Задача была в том, чтобы добиться увеличения лечебных площадей без прекращения основной деятельности стационара. И мы сделали это».
Строительство
Генеральный директор холдинга «РСТИ»
«Труднее всего современные СанПиНы вместить в старые стены, особенно в разрозненные здания разных годов постройки, — говорит Анатолий Завражнов. — Поэтому, если говорить про апгрейд больницы с долгой историей, надо делать реконструкцию, объединяя все здания едиными переходами, чтобы выровнять логистику через единое здание нового проекта. Нашему стационару в этом году исполняется 220 лет, и нашей задачей стоит сохранить неприкосновенность исторических корпусов — свидетелей важных событий в жизни города, находящихся под охраной КГИОП. А строительство современных зданий-трансформеров вместо, например, корпусов 60-70-х годов постройки я считаю одним из наиболее перспективных путей.
С чего начинается стройка
Все начинается с выбора участка, иначе ошибки не позволят реализовать и части необходимых для ЛПУ опций. Основа планирования территории — функциональное зонирование, в соответствии с которым сооружения размещаются по участку. Все процессы внутри стационара диктуют свои связи, в том числе с санитарной точки зрения, транспортной доступности, пешеходных коммуникаций.
Место должно позволять реализовать современный функционал и требования, которых немало. ЛПУ нужно обеспечить открытыми и закрытыми парковочными пространствами сверх норматива, это тоже современное веяние. Если у медучреждения есть функция скорой помощи, важным элементом является вертолетная площадка для экстренных случаев.
Для удобных технологических связей между подразделениями весь комплекс корпусов лучше решить как единое здание — с помощью атриумов, надземных и подземных теплых переходов, крытых улиц, рассказали в «РСТИ». Между корпусами нужно предусматривать уличную навигацию, чтобы пациенты смогли быстро найти нужное отделение.
Также важна рекреационная составляющая, так называемые зеленые зоны. Как пример, для детских стационаров и амбулаторий надо предусмотреть зоны для игр и отдыха детей. Также уже неотъемлемой частью современного ЛПУ восстановительного и реабилитационного профиля в последнее время стало применение садово-парковых навыков проектирования.
Создание самих больниц начинается с проработки идеи и проектирования, а проектные работы — с подробного анализа специфики конкретного объекта. Затем на базе этих данных подбирают рациональное количество и размещение палат, врачебных кабинетов, процедурных, приемных отделений, манипуляционных и прочих помещений. При планировании стремятся снизить перемещения больных и медперсонала.
Даже дизайн помещений должен способствовать выздоровлению пациентов. Причем ранее внутреннему оформлению уделяли крайне мало внимания, отметили в РСТИ. Больницы сегодня все больше интегрируются в жизнь города, они требуют внимания к проектированию общих зон. Так что все чаще там можно встретить хорошо продуманные входные группы, галереи, общие пространства, соединяющие различные здания или структуры больниц, и все это имеет уже не только функциональное значение, а делается для удобства пациентов и посетителей.
Стационар — не гостиница
При разработке проектной документации прописывают устройство инженерных коммуникаций так, чтобы больница могла работать как в обычном, так и авральном режиме. К некоторым видам инженерно-технического оснащения, таким как «чистые помещения», предъявляются особые требования. Они касаются систем очистки и обеззараживания воздуха, герметизации, высокой чистоты, проведения валидации, поэтому к их выбору привлекают профильных специалистов.
Как уточняют в РСТИ, на разработку и согласование качественного проекта крупного медучреждения уходит порядка 12 месяцев. Сроки могут меняться в зависимости от технологий и их сложности и от того, насколько объект типовой или уникальный.
В современных нормативах очень четко прописаны требования к проектированию ЛПУ. Например, вход в родовой блок должен быть через санитарный пропускник, имеющий смежные помещения, такие же, как помещения санпропускника операционного блока. Для пациентов с инфекцией или подозрением на нее организуют приемно-смотровые боксы или боксированные палаты для приема, лечения и временной изоляции. Для гигиены тяжелобольных пациентов — обязательное оснащение палат ванными комнатами с подъемниками.
Медсестры, рентген-лаборанты могут проводить в больнице по 24 часа, но очень часто в устаревших больницах ощущается недостаток площади комнат персонала, ординаторских, комнат отдыха, а это негативно влияет на отдых и работоспособность врачей с пациентами. В современных больницах этому вопросу стараются уделять больше внимания.
«Наш пациент почему-то привык рассматривать стационар по типу гостиницы, где можно выбрать палату люкс. В моем представлении — от этого надо уходить, — считает Вадим Мануковский. — В палате должно находиться лучшее оборудование, многофункциональная кровать, без диванов и телевизоров. Лучше потратиться на систему подачи кислорода в палату, удобный столик и холодильник, обеспечить минимум, а не устраивать из палаты гостиничный номер. Гостиничный номер вас не лечит. Пациент в стационаре должен получать удобное место для сна, лечебную диету и необходимые процедуры. Смотреть телевизор и отдыхать в кресле можно дома».
Если современное здание неправильной конфигурации (например, в виде трех-, пятилистника и т.д.) имеет общие подразделения, то, как правило, все они имеют разные входы, и потоки пациентов не пересекаются. А куда их направить, зависит от степени экстренности случая. Так, потоки плановых и экстренных пациентов не должны пересекаться, отмечает Анатолий Завражнов.
«Такое ЛПУ должно обязательно иметь автостоянки для сотрудников и пациентов и с доступом маломобильных групп, — продолжил он. — Должны быть отдельные блоки для переодевания персонала, широкие коридоры и дверные проемы для проезда каталок и кресел. Светлые обширные палаты с высоким потолком нужны не просто для освещения, а для достаточного объема воздуха. Отдельное внимание уделяется чистым зонам, операционный блок — со своей логистикой, системой подачи чистого и удаления грязного белья и инструментария, отдельной системой доступа персонала. Такое же требование к чистоте реанимации, процедурным, перевязочным и диагностическим кабинетам. Пространству современного стационара нужен конференц-зал, который выступает информационным центром, центром телемедицинских технологий, а при необходимости может стать штабом управления при внештатной ситуации, например при массовом поступлении пострадавших. А для профилактики профвыгорания персонала в больнице нужна зона отдыха, тренажеры, теннисный стол, баскетбольная площадка».
«Чтобы пространство современного стационара было комфортным для работы медицинского сотрудника, очень важно, на мой взгляд, еще на этапе проектирования привлекать медицинский персонал для консультаций, — считает Елена Кожурина. — Проектные организации опираются на СНиПы, ГОСТы, порядки и другие нормы, но они не знают работу стационара изнутри. Медицинский персонал, врачи, медицинские сестры, санитары, технические службы должны иметь возможность оказывать медицинскую помощь в комфортных, оптимальных условиях. Очень важны планировки будущих отделений, разделение потоков пациентов и персонала, доставки на отделения пищи для пациентов, медикаментов и т.д. После понимания общей концепции проектировщик применяет уже современные инженерные решения, такие как диспетчеризация и автоматизация всех инженерных систем с возможностью их регулировки. Например, при изменении погоды можно менять температурный режим в палатах, боксах, предотвращать аварийные ситуации, регулировать подачу медицинских газов и т.д.».
Техника на грани фантастики
Основными статьями затрат являются расходы на инженерное и медицинское оборудование, а также внутренние инженерные системы. На этапе подбора приобретают и устанавливают не только оборудование, но и специализированную мебель. Все расчеты ведут строго с учетом требований СанПиН. Оборудование подбирается с учетом профиля деятельности ЛПУ.
«В прошлом году мы выполнили полный комплекс работ по строительству нового здания для отделения экстренной медицинской помощи НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, — добавила Валентина Калинина. — В 2025 году мы должны построить новое здание Детской городской больницы № 1 на Авангардной улице для Детского центра хирургии врожденных пороков развития и восстановительного лечения. Центр будет оснащен современным оборудованием для лечения патологий беременных и новорожденных, проведения реабилитации детей раннего возраста».
«Сегодня высокотехнологичный стационар — это совокупность современного оборудования и высококвалифицированного персонала, способного это оборудование использовать, — говорит врио начальника отдела медицинского оборудования Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина Михаил Саблин. — На этапе проектирования современного стационара обязательно закладывают возможность беспрепятственного перемещения как пациентов к месту диагностических исследований (МРТ или КТ), так и при необходимости крупного диагностического оборудования к пациенту (аппаратов УЗИ, рентгенов)».
«Самое важное — это даже не технологии сами по себе, а персонал, которому с ними работать, — продолжил Вадим Мануковский. — Наличие оборудования не говорит о том, что все прекрасно заработает. В нашем корпусе мы уже несколько месяцев после открытия обучаем персонал, как чем пользоваться — от душа с термальными переключателями до потрясающего оборудования операционных. И врач, и санитарка, и медсестра должны входить в операционную определенным путем, носить определенную одежду, причем правильно надевать ее и снимать, обрабатывать инструменты».
Каждый этап отработан и автоматизирован у всего персонала операционного блока. Оборудование должно работать как часы и быть понятным, считает Мануковский. Для обслуживания техники работает и рентген-лаборант, а несколько ординаторов помогают использовать операционные столы. Таких столов всего два в России: карбоновые рентген-прозрачные столы японского производства позволяют проводить интраоперационную компьютерную томографию. Причем пациента не требуется перекладывать и переворачивать, для этого в НИИ им. Джанелидзе есть специальные автоматизированные пациентоукладчики, которые подвозят пациента к операционному столу, и он сам «переезжает» на него.
«Высокий уровень оказания медицинской помощи в стационаре состоит не только из присутствия современной аппаратуры: МРТ, КТ, ОФЭКТ-КТ, ПЭТ-КТ, оснащенные операционных. Самое главное помимо оборудования — это подготовленные специалисты и понимание логистики оказания помощи, — полагает Анатолий Завражнов. — А высокими технологиями, как правило, называют дорогостоящие технологии, которые требуют адекватных современных тарифов на услуги, профессиональной узкоспециализированной подготовки кадров для работы с ними и, самое главное, четкого выполнения рекомендаций и протоколов по оказанию помощи. И эти высокие технологии просто не существуют без понятия «экосистема». Если пациент обращается за любым видом помощи — стационарной, неотложной, экстренной, то у него не должно быть никаких незавершенных лечебно-диагностических процессов. То есть сначала надо убрать состояния, угрожающие жизни, а потом замыкать на стационарное лечение, чтобы решить проблемы со здоровьем, вплоть до физической и социальной реабилитации на мощностях одного учреждения.
Подстроить под профиль
Особенностей при строительстве детских, взрослых, инфекционных, экстренных, профилактических учреждений нет, отмечают в РСТИ. Главное — это соблюдение зонирования помещений, разделение грязных и чистых потоков. Материалы для строительства в принципе одинаковые, а требования к ним — возможность использования в медицинских учреждениях и способность выдерживать многочисленные этапы обработки.
«В 2015 году мы возвели инфекционную больницу в Полюстрове, одну из самых крупных в Европе, — говорит Валентина Калинина о Боткинской больнице. — Она спроектирована и построена так, что чистые и грязные технологические потоки не перекрещиваются между собой, риск распространения инфекции минимизирован. Эта больница в пандемию очень помогла городу справляться с вирусом».
Как отметила Елена Кожурина, требования к проектированию и оснащению инфекционных больниц, конечно, меняются, но остается один незыблемый аспект: необходимо обеспечить нераспространение опасных инфекций. Этого можно добиться только одним решением — изоляцией пациентов в мельцеровских боксах в отделениях соответствующего профиля.
Так, пациенты, поступающие в инфекционный стационар, передвигаются по территории комплекса только по уличным галереям в сопровождении медперсонала в средствах индивидуальной защиты, минуя какие-либо помещения до прихода в свой бокс. Передвижение врачей, общебольничного персонала, доставка в отделения пищи для пациентов, медикаментов, чистого постельного белья предусмотрены другими маршрутами, без пересечения с маршрутом движения пациентов.
«Увеличиваются нормы по площадям боксов, что конечно, более комфортно для пациента, — продолжила она. — В отделке помещений используют материалы с бактерицидными свойствами. В самих боксах особое внимание уделяется системе приточно-вытяжной вентиляции с преобладанием вытяжки над притоком, обеспечивающей нормативную чистоту воздуха за счет собственной системы фильтрации. На территории больницы располагается участок по обезвреживанию медицинских отходов.
Архитектурно-планировочные и конструктивные решения и компоновка зданий инфекционного стационара призваны обеспечить размещение инфекционных больных с учетом принципа изоляции.
«Структура учреждения в целом и архитектурно-планировочные решения внутри каждого из корпусов исключают возможность перекрещивания или соприкосновения чистых и грязных (заразных) потоков, — подтвердила Елена Кожурина. — При этом соблюдается замкнутая технологическая цепочка, позволяющая отдельно стоящим зданиям функционировать как единому комплексу. Поскольку необходима единая система распределения лекарств, доставки пищи, подсобных и расходных материалов, передвижения персонала и т.п., в стационаре корпуса соединены подземными переходами. Для перемещения пациентов палатных боксовых отделений к кабинетам или корпусам лечения и диагностики созданы галереи и выделенные наземные маршруты».
По словам Анатолия Завражнова, кардио-, нейрохирургия, инфекционные и психиатрические отделения имеют свои особенности организации пространства и логистики больных. То же касается и работы отделений в непредсказуемых эпидситуациях.
«Заложенный в пандемию опыт повел больницы по пути организации универсальных стационаров-трансформеров, которые по ситуации могут меняться под входящий поток разного профиля, начиная от инфекционных больных и заканчивая пациентами с химическими отравлениями, тяжелыми механическими травмами при терактах и катастрофах, а также под психиатрический профиль, — подчеркнул Анатолий Завражнов. — И строительство подобных трансформеров является наиболее прогрессивным, на мой взгляд».
Эксперт рассказал о салютогенных технологиях в организации работы медучреждений (формирование атмосферы и среды для поддержания здоровья). Салютогенные технологии сейчас обсуждают в профессиональном сообществе строителей, которые занимаются созданием современных больниц.
В многоместных палатах при необходимости приподнимаются кровати и опускается потолок, создавая имитацию ширмы для ощущения изоляции. Все это сейчас важно при организации работы современных стационаров.
Не без трудностей
Самые частые ошибки при создании медучреждений, по мнению экспертов холдинга РСТИ, связаны с нарушением санитарных внутренних технологических потоков, особенно в подразделениях с замкнутым технологическим циклом. Также сложности возникают с рациональным зонированием зданий и организацией связи подразделений друг с другом — например, не хватает банальных лифтовых групп.
И конечно, в части санитарно-эпидемиологических мероприятий есть множество тонких моментов, понятных только профильным специалистам высокого уровня. Здесь важно еще на этапе планировки или даже ранее, на этапе зонирования и размещения зданий на участке, проанализировать характер и интенсивность связей между подразделениями, найти и учесть часто скрытые санитарно-эпидемиологические ограничения и не в последнюю очередь продумать объект через призму норм пожарной безопасности.
Еще она проблема — сложности в поставке сервисных запчастей у некоторых производителей оборудования, а также увеличение срока этих поставок. После ухода с рынка некоторых иностранных производителей оборудования и материалов определенные позиции оказалось особенно трудно заменить — например, лифтовое, насосное и электротехническое оборудование. Как рассказали в холдинге «РСТИ», решение есть: в своих проектах компания теперь предусматривает оборудование, имеющее отечественные аналоги или произведенное в дружественных странах. Обслуживание уже поставленного оборудования идет в рамках заключенных сервисных контрактов или силами самих больниц.
