Можно ли справиться с аллергией, обсудили участники круглого стола «Доктора Питера».
С точки зрения врачей, это острая реакция на контакт с определенным раздражителем, которая может проявляться поражением любых органов, включая дыхательную систему, кожу, глаза, носоглотку, желудочно-кишечный тракт.
«Но мы понимаем под аллергией не только острые, но и хронические заболевания, — рассказывает Светлана Александрова, врач-аллерголог, иммунолог сети клиник „Скандинавия“. — Считается, что до 20-30% населения Земли может иметь разные ее проявления, а по данным Московского института иммунологии — от 17 до 30%. Около 300 млн человек в мире страдают бронхиальной астмой. Считалось, что в XX веке ей болел всего 1% населения, а сейчас — уже 10-15%. Ну а с острой или хронической крапивницей пришлось хоть раз в жизни столкнуться каждому второму в мире».
Аллергология
Врач-аллерголог, иммунолог сети клиник «Скандинавия»
Карточка эксперта
«Аллергия считается неадекватной реакцией организма на раздражители, в частности на определенные белки, — продолжила Мария Осипова, аллерголог-иммунолог, заместитель главного врача сети клиник СМТ. — По данным ВОЗ, аллергия уже сейчас занимает четвертое место в мире среди хронических заболеваний, причем заболеваемость респираторной ее формой удваивается каждые 10 лет. Это связано с многочисленными факторами: загрязнением среды, климатическими и экологическими особенностями, географическими характеристиками региона. Недавнее исследование „Сбер Еаптеки“ и „Инвитро“ показало, что от аллергии страдают около 76% россиян. Иностранные источники говорят о 20-30% доле страдающих аллергическим ринитом в США и Европе, среди детей этот процент выше. Атопический дерматит проявляется примерно у 30% детей с аллергией и 10% взрослых».
По последним данным, некоторые пищевые белки могут попадать в материнское молоко и проникать через плаценту. Это объясняет аллергию на продукты у детей, которые их никогда не пробовали, добавила Мария Осипова. У них могут обнаружиться антитела IgE (иммуноглобулины класса Е) к этому продукту. Самый прямой маршрут поступления веществ — через кожу. Даже если прикорм еще не введен, детям бывает достаточно потрогать продукт, чтобы развились пищевая аллергия и атопический дерматит.
Аллергология
Аллерголог-иммунолог, заместитель главного врача сети клиник «СМТ»
Карточка эксперта
Если аллерген передается воздушным путем, то профилактикой может стать снижение суточной дозы его попадания в организм, говорит Михаил Амелькин, биофизик, директор по развитию группы компаний ТИОН.
«Когда мы говорим о помещении, то источники аллергенов делятся на два типа: одни внутри, другие снаружи, например пыление, — пояснил он. — Индустрия бытовой техники предлагает разные способы убрать аллергены из воздуха. Сейчас очень распространены очистители воздуха, но главное — правильно их применять».
Биофизика
Биофизик, директор по развитию группы компаний «ТИОН»
Карточка эксперта
Эксперт советует обратить внимание на такой важный параметр, как производительность. Даже суперфильтр при малой скорости вентилятора будет очищать воздух медленно и неэффективно. На упаковке таких бытовых приборов нередко пишут «99,9%», но на самом деле важно, сколько кубометров воздуха в час они очищают.
«Например, в помещении объемом 100 кубометров прибор с показателем 99,9% при производительности 100 кубометров в час снизит концентрацию аллергена в три раза за час работы, — продолжил Михаил Амелькин. — И чем больше показатель производительности, тем лучше. Оптимальным я считаю трехкратный воздухообмен. То есть при объеме помещения в 50 квадратных метров нужна производительность 150 кубометров в час и так далее. Главные источники аллергенов внутри квартиры — животные, пыль, пылевые клещи. Правильно подобранный очиститель позволит снизить концентрацию. Также важнейший параметр очистителя для задержания аллергенов — высокий уровень фильтрации. Чтобы все аллергены оседали на фильтрах, те должны быть класса HEPA. Элементы именно такого класса мы используем в наших приборах».
Но если источник аллергенов находится снаружи, то даже правильно подобранный очиститель эффективен только при закрытых окнах. Это порождает другую проблему — душно, нечем дышать.
«Более десяти лет назад мы с командой разработали и начали производить компактные вентиляционные приборы — бризеры, которые подают и подогревают воздух через фильтры высокой эффективности НЕРА, — добавил эксперт. — Они блокируют микрочастицы и вредные газы, так что пыль, пыльца и другие аэрозоли просто не попадают в квартиру. Такие приборы могут стать решением для снижения суточной дозы аллергенов».
Врачи выделяют несколько путей профилактики, на первое место ставя ограничение контакта с аллергеном, — от гипоаллергенной диеты в случае с пищевой аллергией до очистителей воздуха, хороших пылесосов с фильтрами типа HEPA и даже выезда в другой регион в период цветения.
«Сегодня существуют назальные фильтры, которые можно использовать на улице, вставив в нос, — говорит Светлана Александрова. — Они работают до 12 часов, и на них оседает аллерген: пыльца, домашняя пыль, шерсть животных. Второй метод — уже лекарственная терапия, она подбирается в зависимости от шокового органа. Есть современные антигистаминные препараты второго поколения, уменьшающие отек, зуд, дискомфорт. Они меньше проникают через гематоэнцефалический барьер и почти не вызывают сонливости и сухости слизистых».
Существует ряд препаратов для местного использования: мази для лечения атопического дерматита, гормональные кортикостероиды с выраженным противовоспалительным действием, эмоленты — увлажняющие препараты. Также есть средства для длительной базисной терапии: ингаляционные глюкокортикостероиды, в том числе и для снятия острого приступа бронхиальной астмы — в виде дозированных аэрозолей. Для купирования носовых симптомов есть местные препараты, для лечения пищевой аллергии, особенно у детей, — средства, уменьшающие проницаемость стенок кишечника для аллергенов.
«Для очень тяжелых проявлений сегодня существует биологическая, то есть таргетная терапия. Она непосредственно направлена на воспалительные вещества, образующиеся при аллергической реакции, — добавила Светлана Александрова. — Ну и третий, самый распространенный способ — это АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия). На сегодня в России зарегистрированы препараты, которыми можно лечить аллергию на пыльцу березы, злаковые травы, клещей из домашней пыли. Обучение пациентов — тоже своего рода метод. Есть астма-школы, школы по атопическому дерматиту. Там учат, как себя вести при обострении и как его предотвратить, как уменьшить количество рецидивов и так далее».
Лечение аллергии, конечно, необходимо и важно начать как можно раньше, подчеркнула эксперт. Чем дольше протекает процесс в коже или на бронхолегочной слизистой, тем выше вероятность перехода в хроническое состояние: меняется структура бронхов, уменьшается количество эластичных волокон и вырабатывающих слизь клеток, происходит ремоделирование бронхов, с которым справиться практически невозможно.
Не знаешь, где выскочит
Светлана Александрова разделила виды аллергии по типам аллергена: эпидермальная (на эпидермис животных), пищевая (на продукты), пыльцевая, лекарственная, на физические факторы (холодовая, солнечная).
«Можно разделить и в зависимости от того, какой орган стал мишенью, — продолжила она. — Например, проявлением аллергии может стать повреждение кожных покровов: атопический дерматит, крапивница, контактный дерматит, солнечная и холодовая крапивница. Если воздействие идет на верхние дыхательные пути, то заболевание проявляется аллергическим ринитом, ларинготрахеитом. Если затронуты нижние дыхательные пути — это бронхиальная астма, а если идет реакция на глаза, то возникает аллергический конъюнктивит. Широко распространены и продолжают распространяться случаи поражения ЖКТ. Выделяют аллергический эзофагит, когда страдает пищевод, аллергический гастрит и гастроэнтерит. Если задет нижний отдел кишечника — аллергический колит».
Мария Осипова добавила к этим типам инсектную аллергию (на укусы насекомых) и представила классификацию по скорости реакции.
«Есть гиперчувствительность немедленного типа — это острая реакция. Есть замедленного типа, когда симптомы появляются через 24-28 часов, — как правило, при контакте с металлами, вредными веществами. Например, по такому принципу строится проба Манту, которая, по сути, является аллергической реакцией на туберкулин», — уточнила эксперт.
Тонкости диагностики
Основная задача аллерголога при диагностике — собрать сведения: узнать все про продолжительность симптомов, провоцирующие факторы, сопутствующие заболевания, семейный анамнез, внешние обстоятельства, подчеркнула Мария Осипова.
«В диагностике золотым стандартом являются кожные аллергопробы, когда аллерген наносят на предплечье и через 15-20 минут оценивают состояние, — продолжила она. — Кожный тест можно проводить у детей до 2 лет с осторожностью, а вот у анализа крови на специфические иммуноглобулины нет ограничений по возрасту. Также широко стали применять молекулярную диагностику аллергии к конкретному белку, который вызывает реакцию. Например, высокий уровень антител к казеину, альфа-лактальбумину и бета-лактоглобулину в анализах позволяет прогнозировать аллергию на коровье молоко».
Молекулярная диагностика, по ее словам, определяет «истинную» аллергию. А при кожных пробах встречаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Если поиск по отдельным диагностическим группам эффекта не дает, то применяют диагностический аллергочип — он поможет выявить конкретный аллерген, перекрестные реакции и просто будет информативнее.
«Молекулярная диагностика — это определение специфических иммуноглобулинов в крови, — добавила Светлана Александрова. — В моменте этот способ, может быть, более предпочтителен. Кожные пробы провести не всегда возможно из-за ряда ограничений: помимо того, что они требуют отмены антигистаминных и психотропных препаратов, их нужно проводить только в период ремиссии. В основном мы используем кожные пробы и через кровь определяем иммуноглобулины к молекулам белков. Есть более редкие провокационные тесты — назальные, пищевые. Но основной золотой стандарт — кожные пробы и сбор аллергологического анамнеза, а при пищевой аллергии — ведение дневника питания.
Мария Осипова добавила, что основная цель аллерголога — достижение контроля над заболеванием. Лучше, конечно, диагностировать последнее на ранних этапах. Если причина — один аллерген, то важно вовремя назначить АСИТ-терапию. Если же это поливалентная аллергия, требуется больше препаратов, чтобы вывести пациента в ремиссию. По словам эксперта, со временем спектр аллергенов расширяется, а течение болезни усугубляется и ее сложнее контролировать. Нужно проводить профилактику обострений и своевременно их корректировать, выявлять факторы риска и контролировать ответ на назначенное лечение.
«При индивидуальной непереносимости препарата проводят фармакогенетические исследования, чтобы подбирать лекарство более прицельно. Проводятся работы по изучению влияния фармакогенетических особенностей (или генетических маркеров) на безопасность и эффективность терапии. Надеюсь, скоро мы придем к персонифицированному подбору лекарств, — продолжила она. — Что касается профилактики, то из помещения, где пациент проводит больше всего времени, надо убрать все „пылесборники“: ковры, мягкие игрушки. А также убрать книги в закрытые шкафы. Стены рекомендуется покрывать краской либо оклеивать моющимися обоями. Необходима частая влажная уборка — минимум дважды в неделю, моющий пылесос с аквафильтром, кондиционеры, бризеры. Постельное белье и текстильные покрытия должны быть из легко стирающихся тканей. Кроме того, аллергикам не рекомендуется держать комнатные растения и домашних животных, включая птиц и рыбок. Если же уборки самому больному не избежать, нужно пользоваться респиратором и перчатками».
Почему она приходит «вдруг»
«Причина аллергии чаще всего генетическая — гиперсинтез иммуноглобулинов Е-антител в ответ на аллергены в окружающей среде, — продолжила Мария Осипова. — Но при этом ее не назвать строго генетическим заболеванием: даже если оба родителя аллергики, это не означает, что заболеет и ребенок. Большую роль играет предрасположенность, набор генов и воздействие факторов внешней среды. Например, человек заболевает вирусной инфекцией в сезон цветения растений — сочетание высокой концентрации пыльцевого аллергена и вируса нарушает эпителиальный барьер, а на фоне генетической предрасположенности к гипер-IgE-ответу возможно проявление аллергического ринита и конъюнктивита у данного пациента».
«Некоторые считают, что причина в сниженном иммунитете, но это не так, гиперпродукция антител происходит несколько по-другому, — добавила она. — Также серьезна роль аэрополлютантов — пыли, оксида азота, продуктов сгорания топлива. Так что страдают в основном жители больших городов. Общее психологическое состояние и стрессовые ситуации тоже могут запустить процесс у предрасположенных к гипериммунному ответу, поэтому нередко аллергия проявляется во взрослом возрасте. Инфекционные заболевания тоже могут стать триггером — так, в период пандемии было много дебютов на фоне коронавируса».
Светлана Александрова считает, что генетический фактор все же играет огромную роль: если у одного родителя есть аллергия, то есть до 30% вероятности ее появления и у ребенка, а если у обоих, то вероятность возрастает до 80%.
«Болезнь может дебютировать в любом возрасте, — продолжила она. — Факторами нередко выступают гормональные изменения, как подростковые, так и менопауза, а еще — стрессовые ситуации. К тому же чем старше человек, тем больше он употребляет лекарств, антибиотиков — все это нарушает микрофлору кожи и ЖКТ и способствует повышенной проницаемости слизистой. За счет этого аллергены проникают внутрь организма. Сложно отличить истинную реакцию от псевдоаллергии, хотя клинически мы видим у них одни и те же симптомы. Чем больше лекарств употребляет человек, тем чаще возникают именно псевдоаллергические реакции».
Помочь без лекарств
Михаил Амелькин подчеркнул важность ограничения контакта с аллергеном и снижения его концентрации в воздухе.
«Я за то, чтобы люди обеспечивали себе максимально экологичную и комфортную среду, независимо от того, являются ли они аллергиками, — считает эксперт. — Это актуально как дома, так и на работе. Сейчас наметился тренд, хоть и медленный, к вдумчивому оснащению офисов, внимательному отношению к системе вентиляции и очистки воздуха. Кондиционер все еще почему-то воспринимают как подающий свежий воздух с улицы прибор. Но это редкость: стандартные кондиционеры воздух не подают, а охлаждают или нагревают его внутри помещения. Более того, если их регулярно не чистить, обычная сплит-система может стать источником аллергена, как и давно не чищенная центральная вентиляция в офисе. Еще совсем недавно обеспечить вентиляцию дома было сложно. Но сегодня, например, есть бризеры, которые устанавливаются за сорок минут и не требуют серьезного монтажа. Также просты в использовании и очистители. Что касается индивидуальных средств защиты и назальных фильтров, тут нужно внимательно смотреть, на какие условия и размеры частиц они рассчитаны. Например, эффективность в задерживании мелкого аллергена у обычных марлевых повязок, возможно, менее 10%».
«Вдобавок к назальным фильтрам существуют барьерные средства в виде спрея, создающие защитную пленку, которая задерживает на себе пыль и аллергены, — говорит Мария Осипова. — Также есть общие рекомендации: если обострение сезонное, то не гулять в сухую и ветреную погоду в парках, носить очки и головные уборы, проветривать комнату во время либо сразу после дождя или по ночам, после прогулки переодеваться и полностью принимать душ».
«Некоторым пациентам помогает иглорефлексотерапия, но доказательной базы такого лечения нет, — продолжила Светлана Александрова. — Из барьерных медикаментов надо упомянуть кремы, создающие на коже пленку, — они широко применяются при атопическом дерматите. Если же избежать контакта с аллергеном невозможно и он широко распространен (например, пылевые клещи), то основной метод лечения — это АСИТ, которая изменяет иммунный ответ на аллерген, улучшает состояние и снижает реакцию иммунной системы».
«Прививка» от аллергии
Официально АСИТ используют для лечения детей с пяти лет, взрослым ее разрешали раньше до 65 лет, теперь нет верхнего барьера. И чем раньше ее начать, тем она эффективнее и тем меньше требуется дополнительных лекарств, продолжила Светлана Александрова.
«Эту терапию во всем мире используют давно. Механизм ее воздействия — введение микродоз аллергена с постепенным увеличением дозы, — пояснила она. — Существуют два метода АСИТ — подкожная и сублингвальная, в зависимости от метода введения. Принцип постепенного увеличения дозы как бы „обучает“ иммунную систему, снижая чувствительность иммунного ответа к этому аллергену. Считается, что вместо иммуноглобулина Е, который вырабатывается при аллергии, начинает вырабатываться блокирующий иммуноглобулин G4, не дающий аллергену связываться с типом Е. Это терапия долгая — от 3 до 5 лет. Препараты клещевых аллергенов требуют введения каждый день, лечение пыльцевой аллергии предсезонно-сезонное, начинается за 2-3 месяца до предполагаемого периода цветения и продолжается весь этот период. АСИТ позволяет как достигнуть стойкой ремиссии на 7-8 лет, так и уменьшить длительность клинических проявлений. Для лечения аллергий на сегодня это самый эффективный метод лечения. За рубежом зарегистрированы препараты для эпидермальной и инсектной аллергии. У нас их пока нет, но Московский институт иммунологии — единственный в России — проводит АСИТ к яду жалящих насекомых».
«АСИТ описали впервые в 1911 году британские аллергологи, и на сегодня это действительно единственный способ изменить естественное развитие процесса, — добавила Мария Осипова. — Он способствует сокращению объема базисной терапии, увеличивает ремиссию и снижает риски и сроки обострения. АСИТ считается превентивным методом, предупреждающим, например, переход аллергического ринита в астму. Он также предотвращает полисенсибилизацию. Раньше у нас были грибковые аллергены для АСИТ, которые давали хороший эффект, но, к сожалению, они ушли с рынка. Пока у зарубежных коллег спектр аллергенов для АСИТ шире, но, надеюсь, мы также сможем качественно лечить наших пациентов».
Аллергия будущего
Михаил Амелькин отметил прямую корреляцию между ростом случаев аллергии и ухудшающейся экологической обстановкой. Эксперт обозначил два футуристических прогноза.
«Первый — „гуманный“ — основан на том, что человечество опомнится и, несмотря на отсутствие прямой коммерческой выгоды, начнет решать экологические проблемы: откажется от сжигания топлива и сократит выбросы в городах оксида азота, оксида серы. Другой путь — более пессимистичный: экология будет ухудшаться, но в ответ будут развиваться продвинутые средства для локального решения проблемы — здоровье люди будут вынуждены покупать. Уже сейчас здоровая экологичная мебель, материалы, отделка — все это стоит денег. Я вижу большое будущее за развитием СИЗ, носовых фильтров, технологий очистки воздуха. Оборудование будет развиваться в сторону целых систем жизнеобеспечения, как у космического корабля. Хотя, конечно, не хотелось бы доводить до этого».
«В мире отмечается неуклонный рост аллергических заболеваний, — подытожила Мария Осипова, — и с учетом урбанизации, думаю, он не уменьшится. И диагностика становится лучше, способствуя более раннему выявлению заболевания. Раньше от первых симптомов до посещения аллерголога проходило 5-6 лет — большой срок для развернутого аллергопроцесса, и часто это были уже полисенсибилизированные пациенты. Будущее, на мой взгляд, за АСИТ и таргетной терапией, когда иммунобиологические препараты воздействуют на патогенез болезни у конкретного больного».
Существует так называемая гигиеническая теория возникновения аллергических заболеваний, рассказала Светлана Александрова. В сельской местности дети начинают раньше контактировать с животным, сталкиваются с большим обсеменением паразитами, а иммуноглобулин Е вырабатывается изначально как раз для борьбы с ними. В городах же все чистят, моют, используя антибактериальные средства, поэтому иммунная система ребенка начинает отвечать на вроде бы безобидные молекулы.
«Поэтому да, в городах аллергических проявлений будет все больше, так как жители сельской местности питаются по-другому, воздух там чище, меньше химикатов на улице и в быту, — считает эксперт. — Мы, в свою очередь, будем стараться раньше и быстрее диагностировать это заболевание. Спектр возможностей для лечения аллергиков, надеюсь, будет расширяться. Так, например, появились обнадеживающие данные, что Сеченовский институт создает собственные препараты для АСИТ-лечения пыльцевой, эпидермальной аллергии и уже приступил к их клиническим испытаниям.
